Possiamo renderci conto di come in medicina l’incertezza sia pervasiva se ne consideriamo alcuni tipi che si incontrano abitualmente nella pratica clinica.

1. Incertezza epistemica. Davvero pensiamo di sapere tutto ciò che occorre sapere per risolvere un problema medico? Teniamo presente che c’è una conoscenza in noi e una conoscenza fuori di noi, il vasto sapere medico su quel problema. A volte ignoriamo cose che nel sapere medico si sanno. Altre volte siamo convinti di sapere cose che in realtà in scienza sono ignote. Inoltre le conoscenze mediche fuori di noi, come tutte le conoscenze scientifiche (3), sebbene siano di grande utilità, sono parziali e in continua evoluzione: non ci dicono tutto e sono verità provvisorie, destinate, come diceva Einstein, a divenire non verità. Ecco che i professionisti non possono fare semplicemente affidamento sul complesso di conoscenze acquisite nel loro curriculum, cosa che rappresenta una sfida e può mettere in crisi (4).

2. Incertezza statistica. In medicina ci basiamo su statistiche e tutto è probabilistico. Noi tendiamo a ragionare (la nostra mente umana, anche quella dei professionisti, funziona così) in modo tricotomico, in termini di vero, falso e dubbio. Ad esempio, per noi un test è positivo o negativo e nel caso ci interroghiamo sulla sua accuratezza. In realtà abbiamo tutta una gamma di probabilità: come dicono Simpkin e Schwartzstein (2), tutto è in scala di grigi e, diversamente da quello che pensiamo, non siamo in un mondo fatto di bianco e nero. Questo vale nella diagnostica, nelle scelte terapeutiche, nella valutazione di benefici, rischi ed effetti collaterali di trattamenti, come di azioni di prevenzione. Ma, se tutto è probabilistico, come facciamo ad avere certezze? Dobbiamo abituarci all’idea che per le nostre scelte è sufficiente che le incertezze siano di un grado legittimo, accettabili.

3. Incertezza temporale. Le vicende cliniche evolvono e diagnosi e terapia possono cambiare nel tempo. Un problema, di particolare rilievo nella medicina di base e di emergenza, è che le malattie, anche quelle gravi, si presentano in fase iniziale e certi segni di valore diagnostico possono venir fuori nel tempo. Il futuro però non è noto. Una strategia per gestire l’incertezza temporale è il safety-netting, la rete di sicurezza (5). Consiste in un attento monitoraggio, che si basa sulla comunicazione con pazienti e caregiver, ai quali l’incertezza va presentata chiaramente, evitando di rassicurare per non generare ansia, che vanno adeguatamente istruiti e con i quali occorre tenersi in costante contatto (6). Il primo passo comunque è che professionisti e utenti della sanità prendano coscienza dell’incertezza e si impegnino a gestirla.

4. Incertezza logica. La mente di tutti noi, compresa quella dei professionisti e degli esperti, è soggetta a errori di ragionamento, a tipiche distorsioni cognitive, biases, che ci fanno allontanare dalla razionalità. La nostra mente tende a non essere logica soprattutto perché ha risorse limitate (7) e perché è essenzialmente una mente sociale, fatta per cavarsela in mezzo agli altri (8). Ormai conosciamo bene i tipici errori di ragionamento commessi in medicina e nei quali cadono anche i medici, seppure in genere hanno prestazioni leggermente migliori (9). La correttezza dei ragionamenti può essere migliorata addestrandosi all’obiettività, se si impara a conoscere i tipici errori di ragionamento e a correggerli con la metacognizione, ragionando sui propri ragionamenti. Anche qui però c’è carenza nella formazione dei medici, come in generale nell’istruzione della popolazione. In ogni caso, visto che siamo soggetti a errori di ragionamento, dovremmo chiederci se in una diagnosi, una scelta terapeutica o una prognosi abbiamo fatto ragionamenti corretti e dubitare. Di qui l’incertezza.

5. Incertezza decisionale. Le decisioni sono sempre incerte, non fosse altro perché riguardano il futuro. In medicina l’incertezza è accentuata dal fatto che le decisioni sono relazionali. In gioco non ci sono solo gli aspetti tecnici, ma anche le ricadute delle scelte sulla vita dei pazienti e le preferenze di questi. Il paternalismo che a volte caratterizza i professionisti della sanità è in fondo un modo per sfuggire all’incertezza di decisioni relazionali semplificandole. Nei Paesi dove vige la pratica dell’SDM (Shared Decision Making), che va oltre il consenso informato (10), professionisti della sanità e pazienti, poco o tanto, sono costretti a fare i conti con l’incertezza decisionale. Questa è meno avvertita invece dove si è rimasti al paternalistico consenso informato.